〒130-0025東京都墨田区千歳3-12-6 三高第二ビル3階
TEL.03-6659-3460
FAX.03-6659-3461
当院の訪問診療について
心療内科・精神科の訪問診療
ご自宅での看取り
急な往診
患者さまのご家族の方へ
お問い合わせ
わかる範囲でご記入ください。
※は必須項目です。
ご依頼者様*
事業所名
患者様との関係性
電話番号*
患者様名
フリガナ
生年月日
住所
ご相談内容・お困りの内容*
現在のかかりつけ医療機関
病名
現在の医療処置
在宅酸素胃ろう尿カテーテルインスリン注射褥瘡処置中心静脈栄養その他
その他の場合
要介護認定
—以下から選択してください—要介護要支援なし
生活保護
—以下から選択してください—受給中なし
公費
自立支援難病障害者手帳その他
利用中のサービス
当院をお知りになったきっかけ
—以下から選択してください—当院ホームページチラシご紹介その他
ご紹介の場合お名前を入力してください
This site is protected by reCAPTCHA.
TOP